セミナーに申込をされる方は、次の申込書をコピーし、下記の宛先へのメールに
ペースト（貼り付け）し、必要事項をご記入のうえ、送信してください。
（個人情報については、外部に漏れるようなことがないよう、細心の注意をはらっ
て、お取り扱いいたします。）

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　　　　　　　　　　　　　　　　セミナー受講申込書
お名前：
ご住所：
連絡先お電話番号：

どのセミナーに申込されますか（　カッコ内に○を入れてください。）
　―　４月２５日１３時〜　寺田接骨院下中条本院　会費６００円　（満席となりました）
　―　４月２８日１７時〜　ロハスカフェセミナー　　　会費１０００円
　―　５月１６日１３時〜　寺田接骨院西駅前分院　会費６００円　（満席となりました）
　―　６月１６日１５時〜　ロハスカフェセミナー　　　会費１０００円（満席となりました）
　―　７月１４日１５時〜　ロハスカフェセミナー　　　会費１０００円(満席となりました）
　―　７月２１日１５時〜　寺田接骨院下中条本院　会費６００円（満席となりました）

■お差し支えなければ、下記の項目もご記入ください。（当日会場でアンケートを
お願いしますが、事前にご記入いただくことで、当日の進行をできるだけスムーズ
したいからです。）

参加される方ご自身が、現在かゆみでお困りですか？：

いつごろからですか？：

どこかかゆいですか？：

どのような経過をたどっておられますか？：

医師から診断された病名がありますか？：

何かにアレルギー反応が出ていますか？

現在、病院などに通院中ですか？：

服用している薬やサプリメントはある方は、どんなものをお使いですか？：

塗っている薬やクリーム、ローションがある方は、どんなものをお使いですか？：

上記以外で、かゆみをおさえるために、何かなさっていることがありますか？：

ご自分に合わなかった薬や健康法がありますか？：

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　　　　　　　　　　　　　　宛先　　　info@efficie.com


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