セミナーに申込をされる方は、次の申込書をコピーし、下記の宛先へのメールに
ペースト(貼り付け)し、必要事項をご記入のうえ、送信してください。
(個人情報については、外部に漏れるようなことがないよう、細心の注意をはらっ
て、お取り扱いいたします。)
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セミナー受講申込書
お名前:
ご住所:
連絡先お電話番号:
どのセミナーに申込されますか( カッコ内に○を入れてください。)
― 4月25日13時〜 寺田接骨院下中条本院 会費600円 (満席となりました)
― 4月28日17時〜 ロハスカフェセミナー 会費1000円
― 5月16日13時〜 寺田接骨院西駅前分院 会費600円 (満席となりました)
― 6月16日15時〜 ロハスカフェセミナー 会費1000円(満席となりました)
― 7月14日15時〜 ロハスカフェセミナー 会費1000円(満席となりました)
― 7月21日15時〜 寺田接骨院下中条本院 会費600円(満席となりました)
■お差し支えなければ、下記の項目もご記入ください。(当日会場でアンケートを
お願いしますが、事前にご記入いただくことで、当日の進行をできるだけスムーズ
したいからです。)
参加される方ご自身が、現在かゆみでお困りですか?:
いつごろからですか?:
どこかかゆいですか?:
どのような経過をたどっておられますか?:
医師から診断された病名がありますか?:
何かにアレルギー反応が出ていますか?
現在、病院などに通院中ですか?:
服用している薬やサプリメントはある方は、どんなものをお使いですか?:
塗っている薬やクリーム、ローションがある方は、どんなものをお使いですか?:
上記以外で、かゆみをおさえるために、何かなさっていることがありますか?:
ご自分に合わなかった薬や健康法がありますか?:
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宛先 info@efficie.com
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