セミナーに申込をされる方は、次の申込書をコピーし、下記の宛先へのメールに
ペースト(貼り付け)し、必要事項をご記入のうえ、送信してください。
(個人情報については、外部に漏れるようなことがないよう、細心の注意をはらっ
て、お取り扱いいたします。)
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セミナー受講申込書
お名前:
ご住所:
連絡先お電話番号:
どのセミナーに申込されますか( カッコ内に○を入れてください。)
( )11月17日(水曜)15時〜 ロハスカフェセミナー 会費1000円(ワンドリンク代込)
( )日程調整中 寺田接骨院西駅前分院 会費600円
( )日程調整中 寺田接骨院下中条本院 会費600円
寺田接骨院でのセミナーに参加希望の方も、日程が決まるまで、とりあえず、仮申し込みを
しておいてください。(水曜日の午後か日曜日になると思います。)
■お差し支えなければ、下記の項目もご記入ください。(当日会場でアンケートを
お願いしますが、事前にご記入いただくことで、当日の進行をできるだけスムーズ
したいからです。)
参加される方ご自身が、現在肩こりでお困りですか?:
いつごろからですか?:
どのような経過をたどっておられますか?:
医師から診断された病名がありますか?:
現在、病院・接骨院などに通院中ですか?:
服用している薬やサプリメントはある方は、どんなものをお使いですか?:
塗っている薬やクリームがある方は、どんなものをお使いですか?:
上記以外で、肩こりを治すために、何かなさっていることがありますか?:
ご自分に合わなかった薬や健康法がありますか?:
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宛先 info@efficie.com
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