セミナーに申込をされる方は、次の申込書をコピーし、下記の宛先へのメールに
ペースト（貼り付け）し、必要事項をご記入のうえ、送信してください。
（個人情報については、外部に漏れるようなことがないよう、細心の注意をはらっ
て、お取り扱いいたします。）

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　　　　　　　　　　　　　　　　セミナー受講申込書
お名前：
ご住所：
連絡先お電話番号：

どのセミナーに申込されますか（　カッコ内に○を入れてください。）
　（　）１１月１７日（水曜）１５時〜　ロハスカフェセミナー　会費１０００円（ワンドリンク代込）
　（　）日程調整中　寺田接骨院西駅前分院　　会費６００円
　（　）日程調整中　寺田接骨院下中条本院　　会費６００円

寺田接骨院でのセミナーに参加希望の方も、日程が決まるまで、とりあえず、仮申し込みを
しておいてください。（水曜日の午後か日曜日になると思います。）

■お差し支えなければ、下記の項目もご記入ください。（当日会場でアンケートを
お願いしますが、事前にご記入いただくことで、当日の進行をできるだけスムーズ
したいからです。）

参加される方ご自身が、現在肩こりでお困りですか？：

いつごろからですか？：

どのような経過をたどっておられますか？：

医師から診断された病名がありますか？：

現在、病院・接骨院などに通院中ですか？：

服用している薬やサプリメントはある方は、どんなものをお使いですか？：

塗っている薬やクリームがある方は、どんなものをお使いですか？：

上記以外で、肩こりを治すために、何かなさっていることがありますか？：

ご自分に合わなかった薬や健康法がありますか？：

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　　　　　　　　　　　　　　宛先　　　info@efficie.com


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